群馬県外の医療機関で接種を受ける場合

やむをえない事情（里帰り出産、入院、入所等）により、県外の医療機関での接種を希望する場合、町が発行する「予防接種実施依頼書」が必要です。予防接種を受ける前に必ず申請をしてください。

• 申請がない場合、町が実施する予防接種として取り扱うことができす、接種費用の助成ができません
• 接種の際は、神流町が発行した予診票を使用し、接種費用を全額医療機関へお支払いください。後日、請求に基づき神流町が定める接種料金を上限としてお支払いします。
• インフルエンザ、高齢者肺炎球菌は事前申請は不要です。

県外に住民票がある人の予防接種を受け入れているか確認します。

「予防接種実施依頼書」を交付するために、下記の申請書をダウンロードし、持参・郵送またはファックスで保健福祉課へ提出してください。

●郵送先
〒370-1592
群馬県多野郡神流町大字万場90番地6
神流町役場 保健福祉課 保健係
●ファックス
0274-57-3399

申請者が指定した送付先に、「予防接種実施依頼書」が届きますので、依頼書と予診票を持って、医療機関で接種し、接種費用を医療機関に全額お支払いください。
接種後、医療機関から予診票（コピー可）と領収書を受け取ってください。
ただし、以下の場合は助成対象外になりますのでご注意ください。

• 依頼書の交付前に接種をした場合
• 依頼書に記載された医療機関とは別の医療機関で接種をした場合
• 依頼書の有効期限を過ぎて接種した場合
• 依頼書に記載されていないワクチンを接種した場合

接種後、速やかに以下の書類を神流町保健福祉課保健係へ提出してください。

• 接種時に使用した予診票（原本またはコピー）
• 領収書の原本
• 予防接種費償還払申請書兼請求書

助成には、各ワクチンごとに町が定める上限額があります。上限額を超えた部分は自己負担となります。