申請書式（高齢者福祉・介護）

介護保険

配食サービス

配食サービス申請書 (Wordファイル: 21.5KB)

高齢者等安心見守りシステム事業申請

高齢者等安心見守りシステム事業申請書 (Wordファイル: 18.4KB)

高齢者等安心見守りシステム事業医師意見書 (Wordファイル: 15.9KB)

指定地域密着型サービス

令和6年4月1日からは厚生労働大臣の定める標準様式を使用してください。

こちらのページからもダウンロードできます。

介護事業所の指定申請等のウェブ⼊⼒・電⼦申請導⼊｜厚生労働省 (mhlw.go.jp)

地域密着型・指定居宅介護支援事業関標準様式 (圧縮ファイル: 5.7MB)

（参考）指定居宅介護サービス関係標準様式 (圧縮ファイル: 4.6MB)

（旧様式）指定地域密着型サービス事業所指定申請書 (Wordファイル: 23.4KB)

（旧様式）指定地域密着型サービス変更届出書 (Wordファイル: 20.5KB)

（旧様式）指定地域密着型サービス廃止・休止・再開届出書 (Wordファイル: 19.5KB)

（旧様式）指定地域密着型サービス指定辞退届出書 (Wordファイル: 19.0KB)

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者

令和6年4月1日からは厚生労働大臣の定める標準様式を使用してください。

こちらのページからもダウンロードできます。

介護事業所の指定申請等のウェブ⼊⼒・電⼦申請導⼊｜厚生労働省 (mhlw.go.jp)

総合事業関係標準様式 (圧縮ファイル: 1.9MB)

（参考）指定居宅介護サービス関係標準様式 (圧縮ファイル: 4.6MB)

（旧様式）介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書(様式第1号) (Wordファイル: 21.1KB)

（旧様式）介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定更新申請書(様式第4号) (Wordファイル: 20.1KB)

（旧様式）付表1（訪問） (Wordファイル: 53.0KB)

（旧様式）付表2（通所） (Wordファイル: 49.0KB)

（旧様式）提出確認票1（訪問） (Wordファイル: 26.5KB)

（旧様式）提出確認票2（通所） (Wordファイル: 25.5KB)

（旧様式）参考様式5 (Wordファイル: 31.5KB)

（旧様式）介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者変更届出書(様式第7号) (Wordファイル: 18.9KB)

（旧様式）介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者廃止・休止届出書(様式第8号) (Wordファイル: 17.7KB)

（旧様式）介護予防・日常生活支援総合事業指定事業再開届出書(様式第9号) (Wordファイル: 17.7KB)

指定居宅介護支援・指定介護予防支援事業所

令和6年4月1日からは厚生労働大臣の定める標準様式を使用してください。

こちらのページからもダウンロードできます。

介護事業所の指定申請等のウェブ⼊⼒・電⼦申請導⼊｜厚生労働省 (mhlw.go.jp)

指定介護予防支援新規申請関係様式 (圧縮ファイル: 272.7KB)

地域密着型・指定居宅介護支援・介護予防支援事業関係標準様式 (圧縮ファイル: 5.7MB)

（参考）指定居宅介護サービス関係標準様式 (圧縮ファイル: 4.6MB)

特定事業所集中減産に係る算定記録様式 (Excelファイル: 47.4KB)

正当な理由番号(5),(6)を選択した場合の計算式（参考様式） (Excelファイル: 18.4KB)

（旧様式）介護給付算定等に係る体制等に係る届出書 (Excelファイル: 23.7KB)

（旧様式）介護給付算定等に係る体制等状況一覧 (Excelファイル: 13.3KB)

（旧様式）指定居宅介護支援事業所指定申請書 (Wordファイル: 18.9KB)

（旧様式）指定居宅介護支援事業所変更届出書 (Wordファイル: 17.7KB)

（旧様式）指定居宅介護支援事業所廃止・休止・再開届出書 (Wordファイル: 17.2KB)

（旧様式）指定居宅介護支援事業所指定更新申請書 (Wordファイル: 19.3KB)

介護給付費過誤申立依頼書

介護給付費過誤申立依頼書 (Excelファイル: 23.9KB)

介護給付費過誤申立依頼書 (PDFファイル: 185.2KB)

ケアマネジメント関係

神流町業務委託料請求書 (Wordファイル: 18.5KB)

情報公開請求書 (Wordファイル: 31.0KB)

情報公開請求書 (PDFファイル: 78.4KB)

情報公開請求書(記入例・別紙付) (Excelファイル: 29.0KB)

情報公開請求書(記入例・別紙付) (PDFファイル: 111.3KB)

別紙（参考様式） (Wordファイル: 11.2KB)

別紙（参考様式） (PDFファイル: 20.1KB)

（注意）ケアプラン作成に係る情報公開請求書。総務課のカテゴリーにあるものと同じ様式です。

情報公開請求の手数料は1枚10円です。

認定調査票、主治医意見書は、被保険者1名あたり7～10枚になります。

認定調査票等を郵送で請求される場合は、次の書類等を問い合わせ先である介護保険係あてに郵送してください。

情報公開請求書
別紙（認定調査票等が必要な被保険者の被保険者番号や氏名を記入した名簿を添付するか、1.の請求書の余白に記入してください。様式は任意です）
返信用封筒(あて名を書き、切手(定形封筒でA4コピー紙10枚の場合110円)を貼ったもの)
定額小為替(被保険者1名あたりおよそ100円。郵便局で購入できます。おつりが発生した場合は、切手や定額小為替でお返しします。ご了承ください。神流町指定金融機関（群馬銀行、しののめ信用金庫、多野藤岡農協）でのお支払いを希望される場合は定額小為替は不要です。返信用封筒に納付書を同封しますので、受取り後、期日までにお近くの指定金融機関でお支払いください)
介護支援専門員証のコピー(介護支援専門員の方が請求される場合)

郵便物を受け取り後、通常数日以内に返信いたします。

この記事に関するお問い合わせ先

神流町役場　保健福祉課　介護保険係
群馬県多野郡神流町万場90番地6
電話:0274-57-2111
お問い合わせ（メールフォーム）